Суд отчетность в сфере ОМС

  • автор:

Судебная практика в регионах

  • Для частных лиц
    • Гражданам
      • Полис ОМС — получение и замена
      • Проверка полиса
      • Замена страховой компании
      • Прикрепление к поликлинике
      • Личный кабинет
      • Справочники
      • Горячая линия
    • Новости
      • СМИ о нас
      • Пресс-релизы
      • Подписка на новости
    • О Фонде
      • О МГФОМС
      • Организационная структура
      • Основные показатели деятельности
      • Размещение денежных средств
      • Реестры
      • Вакансии
      • Закупки
    • Система ОМС
      • О системе ОМС в г. Москве
      • О полисе ОМС
      • Субъекты и участники
      • Порядок защиты прав застрахованного
      • Территориальные ФОМС
      • Интернет-ресурсы
    • Документы
      • Нормативная база
      • Документы МГФОМС
      • Судебная практика
      • Судебная практика в регионах
      • Проекты
      • Архивы
    • Справочники
      • Медицинские учреждения г. Москвы
      • СМО
      • Пункты выдачи полисов
      • Справочник медицинских услуг
      • Травмпункты
    • Обратная связь и контакты
      • Обращение
      • Контакты
  • Медицинским организациям
    • Медицинским организациям
      • Регламент взаимодействия
      • Уведомление об участии
      • Уведомления
      • Требования к МО
      • Контрольная работа
      • Тарифные соглашения
    • Новости
      • СМИ о нас
      • Пресс-релизы
      • Подписка на новости
    • О Фонде
      • О МГФОМС
      • Организационная структура
      • Основные показатели деятельности
      • Размещение денежных средств
      • Реестры
      • Вакансии
      • Закупки
    • Система ОМС
      • О системе ОМС в г. Москве
      • О полисе ОМС
      • Субъекты и участники
      • Порядок защиты прав застрахованного
      • Территориальные ФОМС
      • Интернет-ресурсы
    • Документы
      • Нормативная база
      • Документы МГФОМС
      • Судебная практика
      • Судебная практика в регионах
      • Проекты
      • Архивы
    • Справочники
      • Медицинские учреждения г. Москвы
      • СМО
      • Пункты выдачи полисов
      • Справочник медицинских услуг
      • Травмпункты
    • Обратная связь и контакты
      • Обращение
      • Контакты
  • Страховым медицинским организациям
    • Страховым медицинским организациям
      • Регламент взаимодействия
      • Требования
      • Уведомления
      • Уведомление об участии
      • Уведомление об исключении
      • Контрольная работа
      • Тарифные соглашения
    • Новости
      • СМИ о нас
      • Пресс-релизы
      • Подписка на новости
    • О Фонде
      • О МГФОМС
      • Организационная структура
      • Основные показатели деятельности
      • Размещение денежных средств
      • Реестры
      • Вакансии
      • Закупки
    • Система ОМС
      • О системе ОМС в г. Москве
      • О полисе ОМС
      • Субъекты и участники
      • Порядок защиты прав застрахованного
      • Территориальные ФОМС
      • Интернет-ресурсы
    • Документы
      • Нормативная база
      • Документы МГФОМС
      • Судебная практика
      • Судебная практика в регионах
      • Проекты
      • Архивы
    • Справочники
      • Медицинские учреждения г. Москвы
      • СМО
      • Пункты выдачи полисов
      • Справочник медицинских услуг
      • Травмпункты
    • Обратная связь и контакты
      • Обращение
      • Контакты

Дело № 301-КГ16-4522

ВЕРХОВНЫЙ СУД
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Дело № 301-КГ16-4522

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Москва 24 мая 2016 г.

Судья Верховного Суда Российской Федерации Зарубина Е.Н., изучив по материалам, приложенным к жалобе, кассационную жалобу открытого акционерного общества Страховой компании «РОСНО-МС» (г. Москва) на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.10.2015 и постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 12.02.2016 по делу № А28-14767/2014 Арбитражного суда Кировской области,

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратилось с заявлением в Арбитражный суд Кировской области о взыскании с открытого акционерного общества Страховой компании «РОСНО- МС» штрафа в сумме 1 866 000 рублей.

Решением Арбитражного суда Кировской области от 10.07.2015 заявление удовлетворено частично: с общества в пользу фонда взыскан штраф в размере 186 600 рублей. В удовлетворении заявления в остальной части отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 30.10.2015 решение суда первой инстанции изменено в части снижения штрафа и с общества «РОСНО-МС» в пользу фонда взыскан штраф в сумме 1 866 000 рублей.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа постановлением от 12.02.2016 постановление суда апелляционной инстанции оставил без изменения.

Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО-МС» обратилось в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации с кассационной жалобой на постановления суда апелляционной инстанции и окружного суда, ссылаясь на существенные нарушения норм права.

Согласно пункту 1 части 7 статьи 291.6 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам изучения кассационной жалобы судья выносит определение об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации, если отсутствуют основания для пересмотра судебных актов в кассационном порядке.

Основаниями для отмены или изменения Судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных актов в порядке кассационного производства являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов (часть 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Таких оснований для пересмотра обжалуемых судебных актов в кассационном порядке по доводам жалобы, изученным по материалам, приложенным к ней, не установлено.

При рассмотрении дела суды установили, что между фондом и филиалом ОАО «РОСНО-МС» – «Киров-РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 2/СМО-2012, по условиям которого фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По результатам проверки фондом деятельности филиала ОАО «РОСНО- МС» по вопросам соблюдения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу и выполнения требований к размещению страховой медицинской организацией информации за 2013 год установлено 612 случаев нарушения сроков передачи филиалом данных о застрахованных лицах в фонд, а также 10 случаев внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (в части неверного указания даты или номера временного свидетельства застрахованного лица) и фондом вынесен приказ от 16.06.2014 № 372 о наложении штрафа на ОАО «РОСНО-МС» за нарушение обязательств, предусмотренных договором от 28.12.2011 № 2/СМО-2012, в общей сумме 1 866 000 рублей, с предложением в течение 10 дней перечислить на расчетный счет фонда указанную сумму.

Обществу направлено требование от 20.06.2014 № 3853/06 об уплате штрафных санкций в течение 10-ти рабочих дней с даты его предъявления.

Поскольку в добровольном порядке штраф не уплачен, фонд обратился в арбитражный суд с заявлением о его взыскании.

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Частью 10 статьи 38 данного Закона предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за нарушение установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных в виде обязанности уплатить территориальному фонду штраф в размере в размере трех тысяч рублей.

Оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 1, 38, 44, 46 Закона № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС», от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», пришел к выводу о наличии оснований для взыскания штрафа ввиду имевших место нарушений страховой медицинской организаций установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований.

При этом суд первой инстанции признал возможным снизить размер финансовых санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до 186 600 рублей.

Апелляционный суд и окружной суд не согласились с выводами суда первой инстанции о возможности снижения штрафа по статье 333 ГК РФ, исходя из неприменимости положений статьи 333 ГК РФ к спорным правоотношениям.

Не оспаривая факт совершения им правонарушения, общество (страховая медицинская организация) указывает на неприменение судом апелляционной инстанции и окружным судом положений статьи 333 ГК РФ в целях снижения размера ответственности за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Отказывая в удовлетворении заявления о снижении размера штрафа, суды исходили из доказанности факта нарушения обществом договорных обязательств и правомерности начисления фондом штрафных санкций.

При этом суды указали, что заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Закона № 326-ФЗ и Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

Доводы, изложенные в жалобе, выводы судов не опровергают, не подтверждают существенных нарушений норм материального права и норм процессуального права, повлиявших на исход дела, и не являются достаточным основанием для пересмотра судебных актов в кассационном порядке. По существу доводы жалобы направлены на переоценку доказательств по делу и установленных фактических обстоятельств, что не входит в полномочия суда при кассационном производстве.

Исходя из вышеизложенного, оснований для передачи жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации не имеется.

Руководствуясь статьями 291.6, 291.8 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

определил:

отказать открытому акционерному обществу Страховой компании «РОСНО-МС» в передаче кассационной жалобы на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.10.2015 и постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 12.02.2016 по делу № А28-14767/2014 Арбитражного суда Кировской области для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Судья Верховного Суда Российской Федерации Е.Н. Зарубина

Судебная практика по ОМС страхованию

Правоотношения в области медстрахования затрагивают интересы всех его участников – граждан, плательщиков страховых взносов, лечебных организаций, страховых компаний и фондов ОМС. Урегулирование споров в указанной сфере, как правило, осуществляется в судебном порядке. В данной статье мы проанализируем основные направления судебной практики по спорам, возникающим в ходе реализации программы ОМС.

Общая характеристика судебных споров в сфере действия ОМС

Участникам правоотношений медицинского страхования гарантировано безусловное право на защиту их интересов. Наиболее эффективным способом защиты прав и интересов является обращение в судебные органы, которое может осуществляться по следующим направлениям:

  • Споры между гражданами и лечебными заведениями относительно качества предоставленной помощи медицинского характера;
  • Судебная практика по взысканию страховых взносов;
  • Споры между фондами ОМС и страховыми компаниями, возникающими в процессе финансового взаимодействия и реализации содержания программ медстрахования;
  • Споры по искам лечебных учреждений об оплате стоимости предоставленных услуг.

Каждое направление судебной практики в области медстрахования характеризуется своими особенностями и субъектным составом. И по каждому из указанных выше судебных споров могут приниматься разные решения, которые зачастую зависят от мер, указанных в договоре между медучреждением и страховой организацией.

Споры по взысканию страховых взносов

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС возложена на каждого работодателя и обеспечивается возможностью принудительного взыскания. Контроль за своевременностью и полнотой уплаты данных взносов возлагаются на территориальные учреждения ПФР, которым предоставлено право взыскания в бесспорном порядке. Для этого необходимо соблюдение следующих условий:

  • Наличие в штате предприятия застрахованных лиц;
  • Предоставление работодателем сведений о застрахованных лицах в рамках персонифицированного учета;
  • Нарушение сроков уплаты взносов.

Если в результате камеральной проверки предоставленных сведений выявляются нарушения, органы ПФР имеют право направить требования в адрес должника и вынести решение о принудительном взыскании. Для принудительного взыскания не требуется обращения в суд, так как решение носит силу исполнительного документа. Тем не менее у работодателя существует право на обращение в судебные органы для защиты нарушенных прав. В этом случае основаниями для обращения могут выступать:

  • Нарушение процедуры взыскания страховых взносов;
  • Нарушение сроков привлечения к ответственности;
  • Нарушение условий для принудительного взыскания, если на момент вынесения решения недоимка по взносам полностью уплачена.

Рассмотрение споров осуществляется в арбитражных судах и заключается в оспаривании решения или требования, вынесенного органом ПФР в рамках процедуры привлечения к ответственности.

Споры между Территориальным фондом ОМС и страховой организацией

Рассмотрение споров различных категорий в судебном порядке могут инициировать как страховые медицинские организации, так и Территориальные фонды ОМС. Со стороны страховых компаний основаниями для обращения в суд могут выступать следующие обстоятельства:

  • Не перечисление средств по оплате услуг медицинского характера, предусмотренных базовой или региональной программой ОМС;
  • Отказ в выделении средств на дополнительные виды услуг, указанные в программе страхования;
  • Оспаривание результатов проверки, выявившей нарушения в порядке расходования средств.

Так как правоотношения между ТФОМС и страховой компанией фиксируются в двустороннем договоре, именно его положения будут выступать предметом судебного исследования. Отказ в выплате средств со стороны ТФОМС может быть обусловлен нарушением порядка предоставления отчетности по оказанным видам помощи медицинского характера, а также иные нарушения условий договора.

Органы ТФОМС могут обращаться в суд с иском к страховой медицинской организации о принудительном взыскании средств, неиспользованных по основному целевому назначению – оплата лечебным учреждениям стоимости предоставленных услуг. Такие факты выявляются в ходе проверок исполнения обязанностей со стороны страховых компаний, которые должны вернуть в бюджет ТФОМС денежные средства, не использованные в рамках программы ОМС.

Споры по искам медицинских учреждений

По условиям программы в сфере ОМС лечебные учреждения имеют право на получение полной стоимости услуг медицинского характера, предоставленных застрахованным гражданам. Оплата производится исходя из тарифов на каждый вид лечебной помощи, зафиксированных в региональной программе ОМС. Основаниями для отказа возмещения со стороны страховых компаний и ТФОМС могут выступать:

  • Нарушение условий о предоставлении отчетности по объему оказанных услуг;
  • Включение в заявку на оплату направлений деятельности, не предусмотренных программой ОМС;
  • Установление факта ненадлежащего оказания услуг медицинского характера.

Дела подобных категорий рассматриваются арбитражными судами, а в качестве ответчика могут одновременно привлекаться как страховые медицинские организации, так и органы ТФОМС. В рамках судебного процесса лечебное учреждение должно доказать не только наличие оснований для перечисления средств, но и соблюдение процессуальных формальностей в виде предоставления отчета по установленной форме.

Пример судебного спора между медучреждением и страховой компанией

ГКБ №5 г. Уфы подала иск в арбитражный суд с требованием взыскать 114 000 рублей с ОАО «СОГАЗ-Мед», с которым у бюджетного учреждения был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Согласно счетам страховая компания в полном объеме выполняла свои обязанности по покрытию расходов на лечение застрахованных лиц, кроме случая с оспариваемой суммой денежных средств. Данные средства были потрачены сверх объема той помощи, которая была установлена ответчиком, но в рамках страховых случаев (госпитализация граждан с пневмонией и стенокардией).

Суд посчитал действия истца правомерными и соответствующими действующему законодательству, согласно которому медицинское учреждение не имеет права отказать в бесплатной помощи обратившимся гражданам. Руководствуясь частью 4 статьи 137 и статьями 167-170 АПК РФ судья Аминева А.Р. постановила взыскать требуемую сумму с ответчика в пользу ГКБ №5.

Именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что правомерна обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.

Споры по искам застрахованных лиц по качеству оказанных услуг

Каждому гражданину, застрахованному в системе ОМС, гарантируется предоставление услуг медицинского характера на безвозмездной основе. Перечень таких услуг утверждается федеральной и территориальной программой ОМС и включается в предмет страхового полиса. Все виды медицинской помощи должны соответствовать стандартам качества, установленным нормативными актами Минздрава. Основаниями для обращения в суд могут выступать:

  • Необоснованный отказ в предоставлении помощи медицинского характера, если требуемая услуга была включена в программу страхового полиса;
  • Оказание услуг ненадлежащего качества, повлекшее причинение вреда здоровью или жизни граждан, либо создавшее угрозу наступления таких последствий;
  • Необоснованный отказ в реализации права на выбор лечебного учреждения или конкретного специалиста, включенных в перечень страховой программы.

Рассмотрение споров по данным направлениям должно осуществляться в судах общей юрисдикции, а ответчиками могут выступать не только лечебные учреждения, но и страховые организации, а также органы ТФОМС. В рамках судебного процесса гражданам будет необходимо доказать:

  • Нарушение требований к качеству услуги;
  • Нарушение сроков оказания медпомощи;
  • Незаконность отказа в предоставлении услуг.

На стадии подготовки к обращению в суд важное значение будет иметь заключение независимой медицинской экспертизы, которую граждане вправе пройти самостоятельно, либо по указанию судебного органа. Этот документ зафиксирует причинение вреда здоровью и жизни, а также определит характер нарушения правил предоставления медицинских услуг. В рамках судебного процесса застрахованные лица вправе предъявить требования о возмещении морального вреда, причиненного нарушением правил предоставления помощи по страховому полису ОМС.

Пример судебного спора между застрахованным лицом и медучреждением

Гражданка Хасанова З.К. обратилась в Городской суд г. Нальчик с иском к ГКБ №1 в июле 2016 года. Гражданка требовала взыскать с больницы в ее пользу имущественный вред в размере 343 000 рублей, а также компенсацию морального вреда в размере 2 500 000 рублей. Гражданка Хасанова пояснила, что осенью 2013 года проходила в ГКБ №1 лечение по гинекологическому заболеванию, в ходе которого ей была сделана полостная операция. После выписки гражданка испытывала очень сильный болевой синдром, однако при новом обращении в указанную больницу симптоматика боли выяснена не была.

Гражданка многократно обращалась в разные бюджетные лечебные учреждения, где ей ставили неверные диагнозы (в том числе онкологические), но так и не смогли помочь. В 2015 году Хасанова З.К. обратилась в частную клинику, где в ходе УЗИ и МРТ-обследования было выявлено наличие инородного тела тазового предлежания. В ходе операционного вмешательства из тела гражданки была извлечена марлевая салфетка, которая находилась там почти 2 года (после операции в ГКБ №1). Кроме того, ей было проведено дорогостоящее лечение от перитонита.

Таким образом, в действиях ГКБ №1 усматривалась халатность, которая выразилась в оставлении в теле пациентки марлевой салфетки, а также невыявлении факта наличия инородного тела при повторном обследовании. Кроме того, учреждению вменялись непрофессионализм и формальное отношение к своим обязанностям.

Решением суда, основанным на предоставленных доказательствах и действующем законодательстве, было решено частично удовлетворить требования о компенсации морального вреда и полностью взыскать имущественный вред, указанный в иске гражданки Хасановой З.К.

Показатели судебной активности страхователей (застрахованных лиц) довольно высоки, особенно в последнее время. И суды граждане выигрывают гораздо чаще, чем страховые организации. Возможно именно с этим связано более внимательное отношение к отчетности о работе по общению с гражданами, да и контроль со стороны ТФОМС ужесточился, особенно в части предоставления компаниями достоверной информации об эффективности работы с претензиями граждан.

В ходе реализации программы ОМС возникает достаточно спорных ситуаций, которые решаются либо в добровольном порядке (по согласию обеих сторон), либо в судебном. К самым распространенным причинам исков по ОМС относятся судебные споры из-за качества оказанных медицинских услуг, а также из-за неисполнения своих обязательств страховыми компаниями, как перед медучреждениями, так и перед застрахованными лицами.

Советуем почитать: История развития медицинского страхования в России 0/5 (0 голосов)

Мониторинг правоприменения

Споры между медицинскими организациями и медицинскими страховыми организациями.
Причиной таких споров часто выступает несогласие страховой медицинской организации произвести оплату услуг, оказанных медицинской организацией. Основанием для такого отказа могут выступать результаты проведенной медико-экономической экспертизы, подтверждающей факт наличия дефектов в выполнении медицинской организацией обязательств, взятых на себя в рамках договора, заключенного со страховой медицинской организацией.
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 130 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.
Таким образом, мы видим, что именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что указанные выше меры ответственности могут применяться исключительно в тех случаях, когда они указаны в договоре, в ином случае их применение невозможно, что влечёт обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.
«Как следует из материалов дела, мера ответственности Учреждения в соответствии со статьями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ была установлена сторонами только 01.04.2011 посредством заключения дополнительного соглашения № 1 к спорному договору, вступившего в силу с момента его подписания сторонами. До подписания дополнительного соглашения перечень обязательств и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в договоре № ГМф-25ОС-0069/11 от 11.01.2011 отсутствовал».
Законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Такое положение дел вызывает желание у страховых организаций внести изменения в договор с медицинскими организациями и таким образом включить в него перечень оснований для применения санкций и сами санкции, но такие попытки часто не одобряются самими медицинскими организациями, что приводит к судебным спорам о необходимости внесения изменений в договор.
При рассмотрении таких споров суды констатируют, что возможность изменения договорных обязательств основывается на общем принципе свободы договора, предполагающем согласование без какого-либо понуждения автономных волеизъявлений действующих в своем интересе договаривающихся участников сделки об изменении обязательств. При отсутствии существенных нарушений условий договора сторонами он может быть изменен по решению суда, лишь в случаях, установленных законом или самим договором. А в подобных случаях возможность изменения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по требованию одной стороны не предусмотрена ни законом, ни, как правило, договором.
Некоторые страховые организации настаивают на том, что возможность применения финансовых санкций к медицинским организациям предусмотрена законом и подзаконными актами, поэтому договорное регулирование данного вопроса можно рассматривать лишь как дополнительное, которое не является необходимым для применения данных санкций. Позиция судебных органов остаётся неизменной в этом вопросе – только детальная регламентация всех аспектов применения таких санкций в договоре между медицинской организацией и СМО дают возможность применять эти санкции.
Ещё одним основание для отказа в оплате оказанных медицинских услуг часто выступает превышение медицинской организацией пределов объёма медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Но при отсутствии факта некачественного оказания данных услуг суды исходят из того, что недостаточность выделенных СМО денежных средств на оплату медицинской помощи не может служить основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанных ею услуг. Такая позиция основана в том числе на том, что согласно ч. 6, 7 ст. 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Споры между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

Наиболее распространены иски к ТФОМС о признании незаконными их решений по отказу включить страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и восстановлении нарушенных прав.
Удовлетворяя подобные требования, на основании нарушения процедуры внесения в реестр, суды налагают обязанность на ТФОМС в течение одного рабочего дня с даты изготовления мотивированного решения включить истца в реестр страховых медицинских организаций и выдают соответствующий исполнительный лист.
Но часто в удовлетворении таких требований отказывается. Это бывает связано с тем, что отказ включения в реестр оспаривается на том основании, что, по мнению СМО, действующим законодательством не предусмотрена возможность отказа СМО во включении ее в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования при наличии у такой организации соответствующей лицензии. В свою очередь ТФОМС ссылается на непредоставление всей необходимой информации в соответствии с п. 73 правил ОМС, и суды поддерживают правильность такого подхода. Правилами ОМС на такой случай предусмотрен механизм устранения недостатков в уведомлении — в соответствии с п. 78 Правил при выявлении несоответствия сведений представленным в уведомлении страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ. Однако этот механизм становится неактуальным при подаче уведомления с дефектами в конце срока, то есть прям перед 1 сентября. ТФОМС в таких случаях прямо указывают, что уведомление содержит дефекты, а возможность их устранения утрачена из-за наступления сроков, установленных ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ.
На наш взгляд такой механизм стимулирует СМО заранее подавать уведомления на включения их в реестр. Но при этом создаётся ситуация, когда СМО утрачивает возможность использования данного механизма, хотя уведомление было подано в установленный законом срок. Возможно, было бы более верным установить некий срок на внесение изменений в уведомление, а само уведомление считалось бы поданным в ту дату, когда оно было направлено изначально. В таком случае, даже при подаче уведомления в последний день августа СМО имела бы, например, недельный срок для устранения недостатков в уведомлении.

Также можно выделить иски о понуждении к заключению договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Истцами в таких делах часто выступают страховые организации, у которых уже ранее был заключен соответствующий, договор, но срок его действия истёк или истекает. Основанием для отказа в заключении договора обычно выступает отсутствие истца в реестре страховых медицинских организаций. При этом нужно иметь ввиду, что подобные споры, обычно, возникают в конце календарного года, когда необходимо заключить договор на следующий год. В таких случаях возникают ситуации, когда к этому моменту страховая организация ещё состоит в реестре, но не выполнила требования ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ о порядке включения её в реестр на следующий год. То есть с началом нового года такая организация выбывает из реестра. В таких случаях суды считают абсолютно правомерными отказы ТФОМС в заключении договоров на основании отсутствия страховой организации в реестре, так как договор будет касаться периода, в котором данная страховая организация совершенно точно не сможет оказаться в указанном реестре. А заключение договора до истечения срока записи в реестре повлечёт, в том числе, нарушение права потребителей страховых медицинских услуг на информацию, так как они на основании наличия договора будут полагать, что страховая организация включена в реестр.

Также можно рассмотреть иски о взыскании с медицинской страховой организации сумм, составляющих проценты банка, начисленные на свободный остаток находящихся на счете ответчика средств обязательного медицинского страхования, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ. При этом нужно отметить, что суды по разному определяют нормы права, подлежащие применению в данном случае. Так, в одном из дел данный спор был разрешён в пользу ответчика на основании положений статей 249, 250, 294.1 Налогового кодекса РФ. Однако при новом рассмотрении этого дела суд пришёл к другому выводу. Поскольку ни в Правилах обязательного медицинского страхования, ни в Законе об обязательном медицинском страховании, ни в заключенном сторонами договоре отсутствовало указание на причисленные банком проценты на свободный остаток средств на счете ОМС, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что причисленные проценты на сумму свободных средств ОМС являются также целевыми средствами Фонда, за счет которых формируется бюджет Фонда. Таким образом, медицинская страховая организация должна возвратить указанные денежные средства ТФОМС. Анализируя природу возникших отношений суд решил, что имеет место неосновательное обогащение на стороне медицинской страховой организации, следовательно требование о выплате пени также подлежит удовлетворению, так как в соответствии с п. 2 ст. 1107 ГК РФ на сумму неосновательного обогащения подлежат начислению проценты по правилам статьи 395 ГК РФ с того времени, когда приобретатель узнал или должен был узнать о неосновательности получения или сбережения денежных средств.

Кроме случаев указанных выше широко распространены конфликты между указанными субъектами в ситуации наложения штрафа ТФОМС на страховую организацию за нарушения договора, заключенного между ними. Проблемными в этой ситуации представляются порядок взыскания такого штрафа и доказательства правомерности его применения. Сами страховые организации с наложением штрафных санкций обычно не соглашаются и добровольно штрафы не уплачивают. В этих случаях ТФОМС прибегают к таким способам получения суммы штрафа как самостоятельное удержание из ежемесячно направляемой в СМО суммы средств на ведение дела. Стоит отметить, что договоры между ТФОМС и СМО такой порядок взыскания штрафов обычно не предусматривают.
При рассмотрении спора суды указывают, что ни нормативными правовыми актами, регулирующими спорные правоотношения, ни Типовым, ни заключенным между сторонами договором такой порядок взыскания штрафных санкций не предусмотрен.
Кроме этого, в Определении Конституционного Суда РФ от 04.03.1999 №50-О указано, что бесспорный порядок взыскания с юридических лиц сумм штрафа и иных санкций без их согласия, то есть при возражениях против указанных взысканий, является неконституционным вне зависимости от органа, принявшего Решение о производстве взыскания, и нормативного акта, предоставившего ему такое право. Данное разъяснение распространяется на все органы, в том числе государственной службы и фискальные органы, поскольку ими могут применяться аналогичные санкции, в том числе даже предусматривающие порядок их бесспорного взыскания. В Постановлении Конституционного суда РФ № 3-П от 24.02.2004 указано, что в соответствии со статьей 35 (часть 3) Конституции РФ никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда. Термин «лишен» означает принудительный характер прекращения права частной собственности и предполагает наличие спора, что в обязательном порядке требует судебного контроля, который может быть либо предварительным, либо последующим. Таким образом, взыскание штрафных санкций контролирующими органами осуществляется в судебном порядке, с учетом положений гл.26 АПК РФ, в рамках которого реализуются функции судебного контроля за законностью наложения санкций и соблюдением порядка досудебного урегулирования спора. Внесудебный порядок взыскания санкций с последующим судебным контролем возможен только в случаях прямо предусмотренных в законодательстве. Доводы ТФОМС об отсутствии в законодательстве запрета на удержание штрафных санкций противоречат ст.35 Конституции РФ. Нормативный акт, предоставляющий фонду право во внесудебном порядке удерживать штрафные санкции, отсутствует.
Но при этом к такому выводу приходят часто суды второй инстанции, в то время как суды первой инстанции в тех же случаях могут признать действия ТФОМС законными.
Вызывает споры и то, как именно должно быть доказано нарушение договора, ставшее основанием для применения санкций. Типовыми являются нарушения, связанные с нарушением порядка страхования граждан и ведения учёта застрахованных лиц. В качестве доказательства таких нарушений обычно прилагается акт проведённой проверки или экспертизы. Но суды могут указать, что сам такой акт, фиксирующий нарушения, не является достаточным доказательством, и для принятия решения ссылаются на необходимость предоставления дополнительных доказательств, таких как заявления граждан о страховании, ответы из других СМО о наличии с этими гражданами договоров страхования в спорный период, претензии этих СМО по поводу финансирования медицинской помощи и др.

Спорными представляются некоторые решения судов, связанные с трактовкой обязанности СМО по оплате оказанных медицинской организацией услуг. Неоднозначным представляется решение суда в следующей ситуации: договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год не заключался, а договор от 22.01.2011 прекратил свое действие с 01.01.2012, в связи с чем с указанного времени страховая организация более не участвует в системе обязательного медицинского страхования, однако в январе 2012 года в субъекте РФ принимается решение о повышении тарифов на медицинские услуги, которое распространяло своё действие на октябрь-декабрь 2011 года, после чего ТФОМС дополнительно профинансировал СМО с целью оплаты оказанных в 2011 году услуг в новом размере. Суд признал такие действия законными, и указал на обязанность СМО произвести все необходимые расчёты. Но при этом, на наш взгляд, суд не учёл, что СМО выполнила все свои обязательства к моменту окончания действия договора. Кроме того, после окончания срока действия договора СМО возвращает ТФОМС неиспользованные целевые средства, и не имеет оснований для получения новых средств от фонда. Выводы судов о том, что изменение тарифов, с приданием такому решению обратной силы, превращает исполненное надлежащим образом обязательство в исполненное ненадлежащим образом выглядят сомнительно. Это связано с тем, что к моменту окончания срока действия договора все обязательства СМО были прекращены их надлежащим исполнением. Пересмотр правомерности действий СМО на основании каких-либо решений, имеющих обратную силу, порождает ситуацию неопределённости при выполнении любых договорных обязательств. В данном случае, при изменении тарифов, логично было бы, если бы сам ТФОМС не перечисляя безосновательно средства СМО, с которой договор прекратил действие, сам перечислил необходимые средства медицинским организациям, так как, по сути, сложилась ситуация, когда в отношении этих уже оказанных услуг в рамках ОМС нет договора ни с одной страховой организацией. Но даже если медицинская организация предъявляет требования одновременно и к СМО и ТФОМС, ТФОМС признают ненадлежащим ответчиком, так как у него нет обязанности перед организацией, в то время обязанности СМО из выполненного договора признают невыполненными. При этом, конечно, если СМО при этом отказывается оплачивать и услуги, выполненные в период действия договора, то суды справедливо указывают, что окончания срока действия договора не освобождает от надлежащего исполнения обязанности по данному договору. При условии, что исполнена в срок она не была.

Споры между медицинскими организациями и ТФОМС.

Основную группу споров представляют дела о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Проблемными являются ситуации, когда за медицинской помощью в учреждения одного субъекта обращаются граждане, зарегистрированные в ином субъекте РФ. При этом возникают споры о том, должен ли ТФОМС компенсировать произведённые затраты медицинскому учреждению или нет.
Рассматривая такие споры суды в первую очередь изучают вопрос о том, могло ли данное учреждение оказывать медицинскую помощь в рамках системы ОМС. Если ответ на этот вопрос положительный, то анализируется соблюдение порядка обращения за помощью в данное учреждение. Так порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н. Указанный Порядок вступил в силу с 31.03.2013. До указанной даты нормативный правовой акт уполномоченного федерального органа исполнительной власти, регулирующий порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, отсутствовал. Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, регулирует только отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.
Рассматривая споры, возникшие по поводу оказания медицинской помощи до 31.03.2013 суды констатируют, что в силу прямого указания ч. 4 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. В связи с чем этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Кроме этого суды указывают и на то, что при решении таких споров необходимо обращаться к общим принципам регулирования данных отношений. В частности указывают на п. 7 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, где в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. И ссылаются на то, что в соответствии со статьями 4, 10 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Споры между ТФОМС различных субъектов Российской Федерации.

Основанием для таких споров чаще всего выступает необходимость взыскания долга по межтерриториальным расчетам. Взыскиваются средства, затраченные на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Российской Федерации (жителям определённого субъекта) за пределами территории страхования. Причиной отказа производить оплату часто является разница тарифов в регионах РФ. При этом ТФОМС на основании разницы тарифов пытаются игнорировать нормативное решение данного вопроса. Так, в соответствии с пунктом 133 Правил ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Разрешая такие споры суды правомерно исходят из того, соответствуют ли произведённые затраты на оказание медицинской помощи тарифам того региона, в котором помощь была оказана, а не в котором был выдан полис ОМС: «счета Территориального фонда ОМС Московской области, направленные Территориальному фонду ОМС Владимирской области, на оплату за медицинскую помощь, оказанную взрослому и детскому населению Владимирской области в амбулаторных условиях медицинскими организациями Московской области, сформированы в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными Генеральными тарифными соглашениями по реализации Московской областной программы ОМС, и соответствуют структуре базовых тарифов, установленных законодательством Российской Федерации в сфере ОМС, а расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются в объеме, установленном базовой программой ОМС». Кроме этого, в соответствии со ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Таким образом, обращаясь за помощью в другом субъекте, лицо действует правомерно, а медицинские организации оказывают помощь в соответствии с теми тарифами, которые установлены в их регионе, так как это является их обязанностью. Соответственно, именно исходя из тарифов в месте оказания медицинской помощи должны происходить расчёты между ТФОМС.

Постановление 2 ААС от 23 июля 2012 года по делу № А29-280-2012
Постановление 2 ААС от 23 июля 2012 года по делу № А29-280-2012
Решение АС Московской области от 16 октября 2012 года по делу № А41-28134-2012; Решение АС Московской области от 21 февраля 2014 года по делу № А41-70310-2013; Решение АС Московской области от 29 мая 2014 по делу № А41-23409-2014
Постановление 14 ААС от 28 марта 2014 года по делу № А05-12428-2013
Постановление 18 ААС от 11 июня 2013 года по делу № А47-14724-2012
Решение АС Архангельской области от 28 августа 2014 года по делу № А05-5332-2014
Постановление 5 ААС от 26 апреля 2012 года по делу № А51-18934-2011
Решение АС Новосибирской области от 15 января 2013 года по делу № А45-27176-2012
Постановление 8 ААС от 07 марта 2014 года по делу № А70-11595-2013
Постановление 6 ААС от 05 марта 2014 по делу № А04-7114-2012
Постановление 6 ААС от 05 марта 2014 по делу № А04-7114-2012
Постановление 17 ААС от 01 сентября 2011 года по делу № А60-8920-2011
Постановление 20 ААС от 11 июля 2014 года по делу № А09-525-2014; Решение АС Брянской области от 02 июня 2014 года по делу № А09-2233-2014
Постановление 20 ААС от 08 ноября 2013 года по делу № А09-8590-2012
Постановление ФАС ДВО от 01 марта 2013 года по делу № А51-5774-2012; Постановление ФАС ДВО от 11 марта 2013 года по делу № А51-14341-2012; Постановление ФАС ДВО от 15 марта 2013 года по делу № А51-5099-2012; Постановление ФАС ДВО от 18 марта 2013 года по делу № А51-8326-2012
Решение АС Приморского края от 04 сентября 2012 года по делу № А51-5297-2012; Решение АС Приморского края от 14 августа 2012 года по делу № А51-13727-2012
Решение АС Приморского края от 16 октября 2012 года по делу № А51-17963-2012; Решение АС Приморского края от 28 сентября 2012 года по делу № А51-12790-2012
Постановление 8 ААС от 24 декабря 2013 года по делу № а70-5745-2013
Решение АС Владимирской области от 08 мая 2013 года по делу № А11-840-2013
Решение АС Костромской области от 06 марта 2013 года по делу № А31-7955-2012

Дело NФ03-54/2017 по делу N А73-5258/2016. О взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Законы и кодексы » Закон об основах охраны здоровья граждан в РФ » Глава 2. Основные принципы охраны здоровья » Статья 4. Основные принципы охраны здоровья » Дело NФ03-54/2017 по делу N А73-5258/2016. О взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 1 марта 2017 г. N Ф03-54/2017

История рассмотрения дела

Резолютивная часть постановления объявлена 21 февраля 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 01 марта 2017 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи И.А. Тарасова

Судей: А.Н. Барбатова, Е.Н. Захаренко

при участии:

от ООО «Виролаб» — Мисникова Т.С., представитель по доверенности от 05.07.2016

от ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» — Максимова В.М., представитель по доверенности от 03.11.2016 N 1427

от Хабаровского краевого ФОМС — Литовка П.И., представитель по доверенности от 09.01.2017 N 09-08

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»

на решение от 21.09.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2016

по делу N А73-5258/2016 Арбитражного суда Хабаровского края

по иску общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 1102723009069, ИНН 2723134730, место нахождения: 680011, г. Хабаровск, ул. Марсовая, 16)

третье лицо: Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 1 070 844,68 руб.

Общество с ограниченной ответственностью «Виролаб» (далее — ООО «Виролаб») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (далее — ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД») с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ), о взыскании 1 070 844,68 руб. задолженности по договору от 30.12.2014 N 140 за период с января по июнь 2016 года включительно.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования (далее — ХКФОМС).

Решением суда от 21.09.2016, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2016, исковые требования, с учетом принятого судом уточнения, удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе, поданной ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» в Арбитражный суд Дальневосточного округа, заявитель, ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в принятых по делу судебных актах, обстоятельствам дела, просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение.

По мнению заявителя, судами обеих инстанции ошибочно не приняты во внимание положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об ОМС) и положения принятых на его основе специальных норм федерального законодательства, регулирующих правоотношения сторон в области обязательного медицинского страхования — Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 N 467-пр, Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2016 год. При этом ответчик ссылается на часть 6 статьи 39 Закона об ОМС, согласно которой оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Кроме того, податель жалобы указывает на то, что по вопросу, связанному с корректировкой объемов, и по вопросу сверхнормативных объемов истцу следовало обращаться в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, поскольку услуги, оказанные сверх установленных объемов, могут быть оплачены только по решению комиссии.

Представитель ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» в судебном заседании арбитражного суда кассационной инстанции доводы жалобы поддержала, дав соответствующие пояснения.

ООО «Виролаб» отзыв на кассационную жалобу не представило; его представитель в судебном заседании кассационной инстанции изложила свою правовую позицию, дав по ней соответствующие пояснения.

ХКФОМС в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании согласились с изложенными в ней доводами и просили обжалуемые судебные акты отменить.

Проверив правильность применения судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, Арбитражный суд Дальневосточного округа находит кассационную жалобу безосновательной.

Как установлено судом из материалов дела, 30.12.2014 между ООО «Виролаб» (организация) и ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 140, по условиям которого организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация — оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право на получение организацией средств за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами установлено пунктом 3.1.

Обязанность организации обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством согласована в пункте 5.1 договора.

Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Установлено, что в период с января по июнь 2016 года истцом оказаны медицинские услуги на общую сумму 1 070 844,68 руб. Для оплаты оказанных услуг истец направил ответчику счет N 283 и счет-фактуру от 05.07.2016 на сумму 1 070 844,68 руб.

Отказ в оплате медицинской помощи обусловлен положениями пункта 5.3.2 раздела N 5 приложения N 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ссылаясь на неправомерность отказа страховой медицинской организации в оплате оказанных услуг медицинской помощи в указанный период, ООО «Виролаб» обратилось с настоящим иском в арбитражный суд.

Разрешая спор, суды обеих инстанций исходили из следующего.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон N 323- ФЗ ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323- ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования ( статья 8 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается ( часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В спорном случае взаимодействие сторон происходило в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2014 N 140.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее — заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте .

Судом из материалов дела был установлен и сторонами не оспаривается факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме. Поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суды обеих инстанций сделали правильный вывод о наличии на стороне ответчика обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668.

При этом судом было отмечено, что вопрос о возмещении ответчиком расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Судом не был установлен факт обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса.

Кроме того, как верно указывалось судом, нормы Закона N 326-ФЗ ( пункты 8 — 9 статьи 39 ) предусматривают ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В рассматриваемом случае таких фактов нарушения предоставления медицинской помощи страховой организацией при проверке счетов не установлено.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания обществом «Виролаб» медицинской помощи конкретным застрахованным лицам в течение периода, проверенного ответчиком, исковые требования в части взыскания затрат на оказание медицинских услуг удовлетворены судом на основании статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации правомерно.

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 — 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Поскольку судебные акты приняты в соответствии с нормами материального и процессуального права, то они изменению, а кассационная жалоба удовлетворению — не подлежат.

Руководствуясь статьями 286 — 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

постановил:

решение от 21.09.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2016 по делу N А73-5258/2016 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу — без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *