На основании чего ставят диагноз

  • автор:

Методология постановки диагноза

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

  • оценка симптомов;
  • постановка предварительного диагноза;
  • дифференциальная диагностика;
  • постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

  • схожесть клинических проявлений;
  • эпидемиологию болезни;
  • «остроту» заболевания;
  • опасность болезни для жизни больного;
  • тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

туберкулез)

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель

Характеристика

Вопрос, на который отвечает данный показатель

Формула для вычисления

Чувствительность

Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

А

А + С

Специфичность

Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

Д

В + Д

Прогностическая ценность положительного результата

Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

Какова вероятность наличия данного заболевания?

А

А + В

Прогностическая ценность отрицательного результата

Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

Д

С + Д

Диагностическая точность

Вероятность правильного диагноза

Какова диагностическая точность метода?

А + Д

А + В + С + Д

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Этап — динамическое наблюдение за больными

Этап — дополнительное обследование больного

Этап — первичный осмотр больного

ТЕМА № Обследование хирургического больного. Схема истории болезни.

Введение:

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни должно преследовать одну цель – правильно поставить диагноз больному. Для постановки правильного диагноза врач должен выяснить следующие задачи:

• выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения

• установить причину и патогенез заболевания

• определить, как заболевание влияет на организм больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни.

Важными моментами обследования хирургически больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания и тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов):

Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз.

План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза и первичного осмотра. Виды дополнительного обследования: неинвазивные (без повреждения целостности тканей) и инвазивные (повреждаются ткани организма или производится проникновение в полость организма через естественные отверстия) Формулирование клинического диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного или во время операции.

Основные разделы истории болезни:

Общие сведения:

(паспортные данные)

• Фамилия, имя, отчество

• Возраст

• Пол

• Место работы и адрес

• Должность

• Домашний адрес

• Дата поступления в клинику

• Семейное положение

• Номер страхового полиса

• Клинический диагноз: — основное заболевание,

— сопутствующие заболевания,

— осложнения основного заболевания

• Операция (название и дата)

• Послеоперационные осложнения.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них.

Жалобы больного:

Все жалобы разделяют на две группы:

Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

Основные жалобы. Это жалобы, которые непосредственно связаны с развитием основного заболевания:

Две группы основных жалоб:

Жалобы на боли, жалобы связанные с нарушением функции органов.

— Жалобы, связанные с нарушением функции органов: эти жалобы обусловлены поражением отдельных систем (например, для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки).

К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, чувство жара, недомогание, плохой сон, похудание и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутству­ющим заболеванием.

История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi):

Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной постановке вопроса.

Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли в этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые сведения для установления предварительного диагноза.

История развития заболевания: описываются все детали проявления основного заболевания, которые обуславливают тяжесть заболевания. При описании этого раздела необходимо изложить последовательно основные этапы данного процесса.

Когда заболел, с какого времени /год, месяц, час/ считает себя больным и прогрессирует ли заболевание. Начало заболевания, предполагаемые причины развития заболевания (по мнению больного), если повторная госпитализация — когда и каким образом установлен диагноз болезни. Находится ли больной на диспансерном учете по поводу настоящего заболевания, течение заболевания, последовательное развитие симптомов. Способы лечения, которые применялись ранее.

История жизни больного(anamnesis vitae):

— Младенчество, детство, юность.

Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

— Бытовой анамнез

Условия жизни, начиная с детства. Жилищные условия, питание, отдых, занятия физкультурой и спортом.

— Трудовой анамнез

С каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда .

— Половой анамнез

У женщин — время появления менстру­аций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Сколько все­го было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизволь­ных абортов (выкидышей). Климакс, время его появления.

— Вредные привычки (привычные интоксикации)

— Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Злокачественные образования (лечения химио- и лучевой терапией). Венерические заболевания. Туберкулез. Вирусные гепатиты. Сахарный диабет. Носительство ВИЧ- инфекции. Психические травмы. Имеется инвалидность, с какого времени и какой группы, причины.

Производились больному гемотрансфузии (переливание цельной крови, препаратов крови, плазмы), реакции и осложнения.

— Аллергологический анамнез

Наличие аллергических заболеваний в анамнезе у больного и его родственников. Прививки. Повышенная чувстви­тельность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов.

— Семейный анамнез и наследственность

Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей, дедов и ба­бок, как со стороны отца, так и со стороны матери. Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких, как туберкулез, сифи­лис, злокачественные новообразования и т.д.

Данные объективного исследования:

Объективное исследование больного начинается с общего осмотра больного, далее детально производится обследование больного по системам органов.

Для хирурга это один из важнейших методов обследования, иногда сразу дающий представление о заболевании или ценные данные для постановки диагноза. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре обязательным правилом является сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующим здоровым. Визуально определяют положение подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых его частей. По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания но и судить о его давности и степени тяжести. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключением тяжелобольных, в положении как лежа, так и стоя. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси. Это имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и локтевой. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы

В истории болезни указываем следующие данные, полученные во время общего осмотра:

Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное), сознание (ясное, сопор, ступор, кома). Температура тела (местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной).

Повышение температуры тела— наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями; при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к ее снижению и нормализации. Важно соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при повышении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состоянии. Увеличение пульса должно происходить пропорционально повышению температуры- 10 ударов на 1°, несоответствие данного правила является неблагоприятным признаком.

Рост, масса тела, телосложение, конституция (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое).

Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Местное окрашивание кожного покрова зависит от расстройства кровообращения или нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз — о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, источение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области; гиперемия кожи зависит от воспаления. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлия­ния. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у ниж­него угла лопатки. Отеки: локализация, плотность. Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

Лимфатические узлы: прощупываемость, величина, форма, кон­систенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.

Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болез­ненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асиммет­ричность отдельных мышечных групп).

Кости: искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы: конфигурация, припухлость (окружность в см), измене­ние наружных покровов, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов: сохранена, нарушена, хруст при движении.

Далее осмотр больного производится по системам органов:

Органы дыхания. Осмотр: форма носа, гортани, шеи, форма грудной клетки, ее дефор­мация, асимметрия; тип, ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная(у больного затруднен выдох), инспираторная( у больного затруднен вдох), смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненные места, отеч­ность кожи, голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослаблен­ное, усиленное с указанием места изменения). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

Перкуссия — данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного зву­ка (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера, с оттенком), различные изменения перкуторного звука над легки­ми; данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек, нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких. Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхи­альное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры).

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр артерий и вен: извитость артерий, наполне­ние и пульсация шейных вен. Аускультация: экстракардиальные шумы (шум трения перикарда). Исследование сосудов. Свойства пульса на лучевых артериях. Синхронность, одинаковость вы­раженности пульса на обеих руках, частота, ритм, наполнение, напряже­ние, величина, скорость и высота пульса. Капиллярный пульс на обеих руках. Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аор­ты), вен (венный пульс). Аускультация сосудов: стенотические шумы на артериях.( сонные, бедренные и аорта). Артериальное давление на обеих руках (в мм рт.ст.).

Органы пищеварения:

Осмотр: полость рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины), живот — его конфигурация, окружность в см, состояние пупка, наличие расши­ренных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в по­лости живота. Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение и даже исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитоните, что выявляется при перкуссии по притуплению звука в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине, затем не меняя положение своей руки лежащей на животе больного, его просят повернуться на бок и продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит. С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника — при перитоните и других воспалительных процессах в брюшной полости.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация. Данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кри­визны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудоч­ной железы, болевые точки. При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Таким образом, устанавливают положение органа или опухоли величину и форму последней, смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяют наличие болезненности рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований.

Печень и желчные пути:

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени. Перкуссия: размеры печеночной тупости определяются по Курлову: по правой среднеключичной линии / в норме данный размер равен 9 см/, по передней срединной линии тела / 8 см/, по левой реберной дуге / 7 см/. Ощупывание: размеры печени, край, поверхность, консистенция, бо­лезненность; желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, бо­левые симптомы холецистита — Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера(болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мерфи(непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

Селезенка:

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки. Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме составляют 6см на 4 см. Пальпация: размеры, консистенция, характер края и поверхности. В норме селезенка как правило не пальпируется.

Мочевыводящая система:

Осмотр области почек. Пальпация почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого. Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

Местный статус (status localis):

Местные проявления заболевания списываются по схеме соответствующего раздела — «Данные объективного исследования». Для объективного определения степени выраженности локальных патологических проявлений /краснота, отек, боль, гипертермия, нарушение функции органа/ описания раны или трофической язвы, характер раневого отделяемого и т.д. производят осмотр, пальпацию, перкуссию. Пример: на латеральной поверхности правой голени в нижней ее трети имеется дефект тканей неправильной формы, размерами 8×6 см, глубиною 0,5 см с гиперемированной и болезненной окружающей кожей. Края дефекта неровные, покрыты бледными, крупнозернистыми грануляциями со значительным гнойно-серозным отделяемым.

План обследования больного:

Методы обследования.

Общие принципы обследования хирургического больного: срочность обследования, рациональный объем обследования, последовательность применения диагностических методов.

Отечественный терапевт И.А. Кассирский выдвинул правила дополнительного обследования пациента: никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни, если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованием. Обследования больного проводиться в срочном и плановом порядке. В срочном порядке проводится больным при кровотечениях различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболевания, травмы. По времени это обследование ограничено, так как жизнь больного находится в опасности. Плановое обследование по времени не ограничено. В этом обследовании применяются все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного, формы патологического процесса.

Основные диагностические методы. Лабораторные методы: основными из них являются клинические анализы мочи и крови, рентгенография, УЗИ органов и систем, ФГЭДС, компьтерная томография, ЯМР. Биохимические анализы исследования белка, креатинина, билирубина, ионов (назначается при болезни печени и поджелудочной железы)

Цитологическое исследование определения наличия, количества и вида клеток. Применяется при подозрение на опухолевую этиологию болезни.

Гистологическое исследование морфологическое исследование биоптата, позволяющее точно определить характер патологического процесса. Бактериологическое исследование определения в присланном материале вида патогенных микроорганизмов

Серологические и иммунологические методы, основанные на проведении различных реакций, в основе которых лежит взаимодействие (антиген — антитело)

Рентгеновский метод высоко информативен для исследования легких, костей, сердца, выявления уровней жидкости и скопление газа.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят через рот или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия), ФГЭДС, фиброколоскопия. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости выполняется и входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Если на рентгенограмме обнаруживаются просветления, чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), это может свидетельствовать о наличии у больного острой кишечной непроходимости, а выявления свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа. Сейчас одним из информативных, новейших методов исследования является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет получать томографические срезы любой части тела человека, помогает в диагностике опухолей печени, головного мозга, почек и т.д.

Ультразвуковое исследованиешироко применяется при исследование сердца, почек, яичников, предстательной железе, щитовидной железе, для выявления кист, абсцессов в брюшной полости. Также применяется при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезни (обнаружении конкрементов), обнаружении жидкости в полости грудной и брюшной. Под контролем УЗИ производят пункцию образований.

Эндоскопическое исследование применяют для осмотра внутренних органов, полостей и клеточных пространств.

Исследование с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР) Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток. Это позволяет различать изображение мягких тканей, например отличие опухолевых клеток от здоровых. ЯМР показало эффективность при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных сарком и других органов.

Предварительный диагноз:

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного.

План лечения больного:

Определение показаний и противопоказаний к операции. Срочность операции, характер предполагаемой операции.

Методы лечения:

— Консервативные (предусматривают также подготовку больного к операции с учетом характера патологического процесса, его локализации, состояния других органов и систем).

— Оперативные ( перед операцией больного обязательно осматривает анестезиолог и заносит данные в карту осмотра анестезиолога

Кроме этого выставляется риск оперативного вмешательства по Андриане-Уварову.

По физическому состоянию больного:

I Больные без органических патологий местного и общего характера

II Больные с легкими системными расстройствами (умеренное нарушение физиологического равновесия организма)

III Больные с тяжелыми системными или локальными расстройствами физиологического равновесия

IV Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, возможна смерть в ближайшие дни

V Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами с возможностью наступления смерти в ближайшие 24ч.

По тяжести операции:

А Операции на поверхности тела без вмешательства на внутренних органах

Б Не осложненная операция на внутренних органах или обширные поверхностные операции

В Обширные операции на внутренних органах

Г Операции на головном мозге, сердце и магистральных сосудах

С Экстренные операции

Клинический диагноз:

Его определение. Этиопатогенез, клиника, прогноз (по данным литературы). Дифференциальный диагноз с 2-3 схожими заболеваниями. Дневник:

Описание состояния больного в день осмотра. Дневник наблюдений проводится ежедневно, описания данных проводится по системам

Прогноз:

• Для жизни.

• Для полного выздоровления.

• Для восстановления трудоспособности.

Эпикриз:

Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведенного лечения. Заполняется эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти больного.

Патологоанатомический диагноз:

При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти.

Медицинский диагноз пациента и его виды

Традиции формулирования медицинского диагноза являются наследием «толкования знаков» со времен Гиппократа и более позднего «эпикриза». Законодательство не дает определения этому понятию. Наибольшее распространение и широкое использование получило следующее определение: «Медицинский диагноз – это умозаключения врача о состоянии здоровья обследуемого, об имеющейся болезни (травме) или о причине смерти, выраженная в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней».

По И.В. Давыдовскому медицинский диагноз имеет три категории:

  • Основное заболевание
  • Осложнения основного заболевания
  • Сопутствующие болезни

За многие десятилетия существования формула медицинского диагноза подтвердила свою логическую и практическую ценность.

О его рубриках более подробно можно прочитать в статье «Разделы диагноза».

«Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием», — отмечено в п. 5 и 6 ст.70 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Государственное регулирование и унификация медицинских диагнозов

А частью 2 ст.14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, относится в том числе и: 11) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Таким образом, только указанный орган исполнительной власти определяет в каких пунктах унифицированных форм медицинской документации (амбулаторной карте, карте диспансерного наблюдения, санаторно-курортной карте, справках, выписках и др.) и в какой форме формулируется диагноз. Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» утверждены: форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», Форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта»; форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» соглас но; форма № 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь»; форма № 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)». В этих документах подчеркивается важная роль наиболее раннего и полного формулирования диагноза, именно поэтому записями о первичном осмотре врача, осмотре других специалистов, заведующего отделением, консультация врачебной комиссии и обобщение лечащим врачом данных клинического обследования в обязательном порядке заканчивается оформлением диагноза. На первой странице амбулаторной карты указываются диагнозы всех заболеваний по поводу которых ведется диспансерное наблюдение. На второй странице записываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы.

В России Международной классификацией болезней (МКБ) считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), принятая сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»). Именно согласно этой классификации и должен устанавливаться диагноз. Не стоит забывать, что МКБ прежде всего классификация статистическая. Более подробно о классификации можно прочитать в статье «Шифрование диагноза на основе МКБ-10».

Новые требования к срокам, форме, основаниям постановки диагноза и его правильное оформление

Несомненно, прогрессивным шагом в 2015 году было издание Приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 422ан). Критерии качества медицинской помощи, установленные этим приказом, затрагивают не только непосредственно процесс оказания медицинской помощи, но и вопросы, связанные с постановкой и оформлением диагноза. В документе разделены требования к постановке и оформлению диагноза в амбулаторных и стационарных условиях. Так, в пункте 3 указано, что предварительный диагноз устанавливается лечащим врачом в ходе первичного приема пациента при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, не позднее 2 часов с момента обращения, а клинический диагноз устанавливается в течение 10 дней с момента обращения. Последний должен оформляться соответствующей записью в амбулаторной карте и основываться на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатах консультаций врачей-специалистов. Весь объем диагностических мероприятий должен быть предусмотрен стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения). При затруднении в постановке диагноза проводится консилиум врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации. При необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях оформляется направление в стационар с указанием клинического диагноза.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара предварительный диагноз устанавливает врач приемного отделения или врач профильного отделения (дневного стационара) или врач отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию. Установление Клинического диагноз должно производиться в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, а при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов. Клинический диагноз в стационаре основывается на тех же критериях, что и при амбулаторных условиях оказания медицинской помощи. При затруднении клинический диагноз устанавливается решением консилиума врачей с оформлением протокола и внесением записи в специальный раздел стационарной карты, с подписью лечащего врача и заведующего отделением. Напоминаем, что данные критерии используются для целей экспертизы качества медицинской помощи, которая в настоящее время проводится только в рамках ОМС. Более подробно об этом можно узнать в статьях: «Экспертиза качества медицинской помощи», «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Важно!!! С 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н (далее – приказ № 520н). Отметим, что в отличии от нормы, содержащейся в Приказе № 422ан, Приказ № 520н не содержит временного ограничения для постановки предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента. Подробнее об этом читайте в статье «Критерии оценки качества медицинской помощи». Напоминаем, что данные критерии используются для целей экспертизы качества медицинской помощи, которая в настоящее время проводится только в рамках ОМС. Более подробно об этом можно узнать в статьях: «Экспертиза качества медицинской помощи», «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Приказ ФФОМС от 21.07.2015 № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) в связи с дефектами оказания медицинской помощи ввел наличие расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3 категории. Впервые в экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) включены критерии диагноза: оценка формулировки, содержания, время постановки диагноза и обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе.

Подпишитесь на нас Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Виды диагноза

Единой классификации видов диагнозов до сих пор не установлено. В клиническую практику обычаями делового медицинского оборота включены несколько определений диагноза: дифференциальный диагноз, лабораторный, иммунологический, предварительный окончательный. Дифференциальная диагностика является скорее частью обоснования и метода врачебного мышления. Данные лабораторных и иммунологических тестов, как объективные признаки и симптомы могут быть в рубрике «основное заболевание». Предварительным диагнозом и окончательным диагнозом можно называть «предварительный клинический диагноз» и «окончательный клинический диагноз», но выделять их как виды не следует.

Наиболее обоснованным следует признать суждение, что вид медицинского диагноза определяется функциями, которые он выполняет. Выделяют следующие виды диагноза: клинический, патолого-анатомический, судебно-медицинский, санитарно-эпидемиологический диагноз.

Наименование диагноза Функция диагноза
Клинический Комплексное лечение, вторичная профилактика
Патолого-анатомический Выявление основной и непосредственной причины смерти больного
Судебно-медицинский Выявление криминальной причины смерти
Санитарно-эпидемиологический Выявление особенностей появления, формирования и распространения эпидемического очага

Клинический диагноз — это диагноз, установленный больному в условиях стационара или длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения, способствующий лечению и дальнейшей профилактики заболеваний. Предварительный диагноз (неполный) ставится при первичном осмотре, а на его основании составляется план обследования и лечения, он может быть симптоматический, синдромный, нозологический. Развернутый диагноз (полный) формулируется в определенный временной период на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения), способствует комплексному лечению и вторичной профилактике, он может быть синдромным или нозологическим.

Патолого-анатомический диагноз – заключительная часть протокола вскрытия, в которой патологоанатом на основе анализа морфологических данных и клинических материалов формулирует синтетическое заключение о нозологической форме, динамике заболевания (или заболеваний) и непосредственной причине смерти. Порядок его оформления регламентируется Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

Судебно-медицинского диагноз — это специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состояния обследуемого или причин смерти, составленное на основе судебно-медицинской экспертизы для решения вопросов, возникающих в судебно-следственной практике, и выраженное в терминах, принятых в судебной медицине. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» устанавливает порядок проведения экспертиз и постановки судебно-медицинского диагноза.

Санитарно-эпидемический диагноз – это формула заключения врача- эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционной болезни, свойствах эпидемического очага и особенностях эпидемического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии. Санитарно-эпидемический диагноз прямо не касается больного, а направлен на выявление особенностей возникновения, формирования и распространения эпидемического очага.

В рамках статьи нельзя обучить формулировать диагноз (для этого можно порекомендовать посетить специальные лекции и прочитать учебные пособия, имеющиеся в большом количестве), такой цели мы перед собой и не ставили. В статье мы хотели напомнить основные моменты и подчеркнуть последние изменения в нормативно-правовых актах, касающихся постановки диагноза. Более подробно о рубриках диагноза можно узнать из статьи «Разделы диагноза».

Ответственность, возникающая при неправильной постановке диагноза

При неправильной постановке диагноза может возникать как уголовно-правовая, так и гражданско-правовая ответственность.

На основании п.9 ч.5 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Неправильно поставленный диагноз всегда связан с неправильным, неполным, а иногда и просто вредным лечением и может привести к осложнениям заболевания, ухудшению состояния, инвалидизации и даже смерти, что несомненно является вредом для здоровья, чему в судебной практике имеются многочисленные подтверждения. Так в Апелляционном определении Московского Областного Суда от 18 мая 2015 г. по делу № 33-11200/2015 подчеркнута роль неправильно поставленного диагноза, как причины некачественного оказания медицинской помощи «в результате того, что перелом вертлужной впадины не был диагностирован и соответствующее лечение не производилось, а также больному было рекомендовано активизироваться, передвигаясь на костылях, имело место усугубление причиненной травмы за счет образования вывиха головки бедренной кости, что потребовало впоследствии проведения дополнительной операции, направленной на устранение вывиха головки бедренной кости… В случае, если бы перелом вертлужной впадины был бы диагностирован у Д.И.Х. в Сергиево-Посадской больнице, лечение, с большей степенью вероятности, было бы проведено консервативно, то есть без проведения операции остеосинтеза отломков вертлужной впадины и вправления вывиха головки бедренной кости…. из-за недостатков в оказании медицинской помощи ему был поставлен неверный диагноз, что впоследствии привело к оперативным вмешательствам. 01.12.2013 года он признан инвалидом второй группы». По этому вопросу судебная практика однозначна. Так в Апелляционном определении от 18 мая 2015 г. по делу № 33-4519 Пермский краевой суд отметил, что «В соответствии с п.9 ч.5 ст.19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. В соответствии со ст.150 ГК РФ здоровье является нематериальным благом. В соответствии со ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда. В соответствии со 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей… Поздняя диагностика не способствовала прерыванию патологического процесса и могла ухудшить прогноз заболевания. Судебная коллегия приходит к выводу о том, что некачественное оказание медицинской услуги, сопряженное в силу специфики с необходимостью употребления истцом лекарственных препаратов, не направленных на лечение реально существующего заболевания в течение длительного времени, отсутствие оказания медицинской помощи в лечении <…>, наличие физических страданий в период лечения по неправильно поставленному диагнозу несомненно причинили истцу моральный вред».

Уголовная ответственность может возникнуть при:

  • служебном подлоге-внесении должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесении в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

При неправильном диагнозе уголовная ответственность может быть и по ст. 109; 118 Уголовного Кодекса РФ и не только, смотря от последствий, наступивших вследствие неправильной постановки диагноза (причинение пациенту тяжкого вреда здоровью, смерти).

Подводя итог, можно сделать вывод, что постановка диагноза (по срокам, видам, форме, основаниям) в настоящее время нормативно регламентирована, а работа в этом направлении продолжается. В настоящее время эти критерии широко применяются в судебной практике для оценки причиненного вреда.

С введением новых критериев оценки качества медицинской помощи возникает множество уточнений и вопросов. В данной статье разберемся с одним из самых распространенных, обращаясь к соответствующим нормативным документам.

Итак, каким образом должно оформляться обоснование клинического диагноза в медицинской карте стационарного больного или пациента дневного стационара согласно новым требованиям критериев качества?

Согласно ч.5 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» диагноз — это основанное на всестороннем обследовании пациента и составленное с использованием медицинских терминов медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием (ч.6 ст.70 Закона об охране здоровья). Диагноз устанавливается лечащим врачом (ч.5 ст.70 Закона об охране здоровья) или консилиумом врачей (ч.3 ст.48 Закона об охране здоровья).

Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей (ч.4 ст.48 Закона об охране здоровья).

Диагностика — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (п.7 ч.1 ст.2 Закона об охране здоровья).

Исходя из этого, можно заключить, что закон предъявляет следующие требования к оформлению диагноза в медицинской карте:

  1. Диагноз составляется с использованием медицинских терминов.
  2. Диагноз устанавливается лечащим врачом или консилиумом врачей. Запись об установлении диагноза вносится в медицинскую карту лечащим врачом. При наличии решения консилиума врачей по вопросу установления диагноза в медицинскую карту вносится протокол консилиума врачей.
  3. Диагноз должен быть основан на всестороннем обследовании пациента в процессе диагностики, включая сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведение лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований.
  4. Диагноз включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н. В соответствии с пп.»з» п.2.2 Критериев критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара являются:

  • установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
  • установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

Клинический диагноз должен быть основан на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатах консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

В пп.»и» п.2.2 Критериев указано, что обоснование клинического диагноза должно быть оформлено соответствующей записью в стационарной карте и подписано лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).

При затруднении установления клинического диагноза созывается консилиум врачей, решение которого вносится в стационарную карту.

В случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, в стационарную карту должна быть внесена соответствующая запись, заверенная подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром).

При принятии врачебной комиссией решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации указанное решение должно быть внесено в стационарную карту.

Таким образом, критерии оценки качества устанавливают дополнительные требования к оформлению диагноза в медицинской карте:

  1. В медицинской карте четко фиксируется время установления клинического диагноза.
  2. Клинический диагноз обосновывается данными анамнеза, данными осмотра пациента, данными лабораторных и инструментальных методов обследования, результатами консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями.
  3. Запись об обосновании клинического диагноза должна быть подписана лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).
  4. В случае особенностей течения заболевания в медицинской карте должна быть запись о необходимости дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, заверенная подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром).

Еще больше востребованных консультаций и ответов на актуальные вопросы в системе «Медицина. Премиум».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *