Как получить обезболивающие для онкобольного?

  • автор:

Изменения порядка оказания медицинской помощи по онкологии

Центры амбулаторной онкологической помощи и иные изменения порядка

С 1 мая 2019 года вступают в силу изменения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденные Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (далее – Порядок). Об этом стало известно после официального опубликования Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.02.2019 № 48н.

Основное изменение касается организации оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, а именно, возможности ее оказания не только в первичном онкологическом кабинете или отделении, но главным образом в Центре амбулаторной онкологической помощи (пункт 10 Порядка), которое является структурным подразделением медицинской организации.

Создание центров амбулаторной онкологической помощи – одно из мероприятий национального проекта «Здравоохранение», в который входит и федеральная программа по борьбе с онкологическими заболеваниями.

Где и как организуется Центр амбулаторной онкологической помощи

Начнем с того, что Правила организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи (далее – Центр) урегулированы приложением 6.1 к Порядку. Так, в частности определено, что Центр должен создаваться как структурное подразделение медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Напомним, что первичный онкологический кабинет или соответствующее отделение осуществляют оказание медицинской помощи только в амбулаторных условиях.

Справка:

Центр рекомендуется создавать при численности населения не менее 50 000 человек.

Важно! Невозможно организовать Центр без определенного набора кабинетов (отделений) для проведения различного рода исследований, а именно:

  • рентгеновского отделения (кабинета/ов), оснащенного оборудованием для проведения рентгенологических исследований, рентгеновских профилактических исследований легких, рентгеновских маммографических исследований и рентгеновской компьютерной томографии;
  • эндоскопического отделения (кабинета);
  • отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики;
  • отделения (кабинет) функциональной диагностики;
  • клинико-диагностической лаборатории.

При этом указанные отделения (кабинеты) не обязательно должны быть в структуре самого Центра, достаточно, чтоб они были размещены в пределах технологического комплекса медицинской организации, при которой работает Центр и находились в пределах одного с Центом здания или комплекса зданий.

Таким образом законодатель возложил на Центр не только стандартные функции онко-кабинета или отделения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, но и дополнительные функции по диагностике. На данный момент подобного рода диагностика может проводится в онкологических диспансерах, именно в них, согласно Приложению 7 к Порядку, рекомендовано предусматривать диагностические отделения. Хотя конечно же диагностические исследования проводятся и в иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра также установлены поправками к Порядку.

Консультации специалистов

Еще одно интересное положение, закрепленное в Порядке, это необходимость обеспечения возможности проведения консультаций пациентов по нескольким направлениям:

  • «акушерство и гинекология»;
  • «гастроэнтерология»;
  • «дерматовенерология»;
  • «кардиология»;
  • «колопроктология»;
  • «медицинская реабилитация»;
  • «неврология»;
  • «оториноларингология»;
  • «паллиативная медицинская помощь»;
  • «пульмонология»;
  • «терапия»;
  • «урология»;
  • «хирургия»;
  • «эндокринология».

Возможность проведения указанных консультаций должна быть реализована в медицинской организации, при которой работает Центр, то есть специалисты могут быть сотрудниками любого структурного подразделения медицинской организации. При этом, Порядком закреплено, что при отсутствии необходимых врачей-специалистов в медицинской организации возможно привлечение врачей-специалистов из других медицинских организаций по договору между организациями при условии наличия у таких медицинских организаций лицензии на соответствующие работы (услуги).

Функции Центра

Пунктом 10 Приложения 6.1. к Порядку определены основные функции Центра. Заметим, что функционал достаточно обширный, поэтому перечислим только некоторые:

  • профилактика, диагностика, лечение онкологических заболеваний и медицинская реабилитация;
  • проведение противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическим заболеванием в соответствии с решением консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, проведенного в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
  • назначение противоболевой терапии;
  • анализ и разбор диагностических ошибок и причин запущенности онкологических заболеваний с врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также врачами-специалистами;
  • назначение лекарственных препаратов, в том числе наркотических средств и психотропных веществ (НС и ПВ), внесенных в Список II перечня НС и ПВ, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681, оформление рецептов на лекарственные препараты;
  • анализ случаев смерти в течение первого года с момента установления диагноза онкологического заболевания.

Обращаем внимание, исходя из перечисленных функций, в Центре может назначаться противоболевая терапия, а вот противоопухолевая лекарственная терапия не назначается в стенах Центра. Для разрешения вопроса о назначении противоопухолевой терапии пациенту придется обратиться в онкологический диспансер или в иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь онкологическим больным.

В отношении диагностической функции Центра дополнительно отметим, что вероятно, данная функция введена для «разгрузки» онкологических диспансеров, т.к. в настоящее время, согласно пункту 12 Порядка врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований. А как нами уже было отмечено выше, диагностические отделения предусмотрены именно в диспансерах. С 1 мая 2019 года врач-онколог Центра должен организовать не направление пациента, а выполнение диагностических исследований (пункт 12 Порядка в новой редакции).

Иные изменения

Несмотря на то, что основные поправки к Порядку направлены на организацию работы Центров, в Порядке произошли иные, но не менее интересные изменения.

В пункте 10 Порядка установлено, что первичную специализированную медико-санитарную помощь (ПМСП) оказывают не только врачи-онкологи, но и врачи других специальностей. Отметим, что Порядок не устанавливает каких-либо дополнительных требований к образованию врачей-специалистов, оказывающих ПМСП, поэтому здесь следует ориентироваться на квалификационные требования (Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н), квалификационные характеристики (Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н) и профессиональные стандарты.

Также отметим, что установлены новые сроки начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Данные сроки с 1 мая 2019 года будут установлены как не более 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях). Напомним, что в настоящее время такие сроки установлены пунктом 15.1 Порядка и составляют не более 10 и 15 календарных дней соответственно.

Минздрав установил новый порядок помощи онкобольным

Минздрав РФ выпустил приказ, изменяющий порядок и сроки оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Теперь диагноз нужно успеть поставить за 15 рабочих дней, а лечение должны начать не позже, чем через 10 – 15 рабочих дней после диагноза.

Согласно новому документу, при подозрении на онкологическое заболевание у пациента или при его выявлении консультация в первичном онкологическом отделении или кабинете должна быть проведена не позднее, чем через 5 рабочих дней с момента выдачи направления на консультацию.

Сразу после обращения в онкологическое отделение пациенту должна быть назначена и произведена биопсия, а ее материалы должны быть немедленно отправлены на исследование. Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления материала.

Кроме этого, в день обращения пациенту должны быть выданы направления на все необходимые диагностические исследования, необходимые для установления точного диагноза, распространенности заболевания, его локализации и стадии метастазирования.

Срок начала оказания специализированной (кроме высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкозаболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Новый приказ вступает в силу с 5 августа 2017 года.

Напомним, что ранее министр здравоохранения РФ Ольга Голодец поручила Минздраву принять меры для ускорения диагностики и лечения онкозаболеваний, а также принять меры для разгрузки онкологических стационаров, препоручив проведение химиотерапии и радиотерапии поликлиникам. О принятых мерах Министерство должно отчитаться не позднее 1 ноября 2017 года. До 15 декабря ведомству рекомендовано проанализировать порядок оказания медпомощи на местах, при необходимости внести изменения в так называемую маршрутизацию пациентов, а также представить предложения по автоматизации этого процесса. Основная цель поручений — сокращение сроков постановки диагноза и начала лечения.

В Минздраве напомнили, что стационарные методы лечения в настоящее время активно работают и показывают результаты. По данным ведомства, в 2016 году в стационарах находились около 1,6 миллионов раковых больных, в онкодиспансерах лечились почти 855 тысяч. На всей территории РФ сегодня открыты 98 онкодиспансеров, из них 93 имеют стационары.

С предложениями по ускорению диагностики онкологии, а также усовершенствованию «маршрута» пациента от врача первичного звена к больничной койке выступил 10 июля Совет при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере.

«Процесс диагностики и лечения пациента с онкологическим заболеванием сегодня крайне сложно отследить и проконтролировать, — рассказал «Известиям» член совета Петр Родионов. — Зачастую при подозрении на онкологию пациента направляют на ненужные консультации или назначают избыточные исследования. Сроки постановки диагноза и начала лечения при этом затягиваются. Для того чтобы исключить это, необходимо проработать вопрос о создании автоматизированной системы учета движения таких пациентов. В 2015 году подобная система была запущена в Петербурге — индивидуальная карта маршрутизации пациента заполняется всеми его врачами в онлайн-режиме. Над созданием автоматизированной системы также работают Москва и Свердловская область».

Петр Родионов считает, что при правильной организации процесса в большинстве случаев онкологический диагноз может быть установлен в течение 10–15 рабочих дней.

«Сегодня в одних регионах на постановку диагноза отводится 10–14 календарных дней, в других — 25–30 рабочих дней. Однако на практике эти сроки, как правило, не соблюдаются. Обусловлено это тем, что система оказания онкологической помощи в большинстве регионов работает неэффективно. Врачи первичного звена предпочитают снимать с себя ответственность за ведение пациента, а полноценная диагностика проводится только в онкодиспансере», — пояснил Петр Родионов.

Впрочем, некоторые эксперты считают предложенные сроки нереалистичными для всех регионов нашей страны. По мнению директора НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, главного внештатного онколога Северо-Западного Федерального округа, профессора Алексея Беляева, сжатые сроки постановки диагноза и начала лечения онкобольных возможны только в Москве и Петербурге.

«В регионах просто беда. Например, в Калининграде сделали современную патоморфологическую лабораторию, но не могут найти хороших морфологов. А в Сыктывкаре лаборатория в плачевном состоянии, гистохимия вообще не проводится. В Мурманской и Калининградской областях гистохимические исследования делают только в областном центре. В некоторых регионах очень большие очереди к онкологам. В Вологодской области вообще нет онкологов в первичном звене», — сказал эксперт.

По мнению Алексея Беляева, выполнимый срок для страны на весь процесс (от первичного подозрения до госпитализации) — не меньше 45 дней. Но он должен быть только рекомендательным, учитывающим условия в регионах. Если же сроки сделать жесткими, то это приведет к регулярному их срыву, заполнению стационаров недообследованными пациентами или лечению не по установленным стандартам.

Новый приказ уже вызвал беспокойство и в сообществе пациентов, как сообщила «Медвестнику» президент Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова. «По нашим сведениям, для постановки диагноза планируется установить срок в две недели. С нашей точки зрения это совершенно невероятная цифра как для пациентов, так и для медучреждений. Мощности многих ЛПУ не соответствуют такой невероятной скорости. Только молекулярный анализ, самый главный и точный, делаемый на основе гистохимии и биопсии, занимает 10 дней. Если, например, женщина с уплотнением в груди пришла к врачу, изначально ее пошлют к гинекологу. Даже если она в тот же день попадет к нему, ей должны как минимум назначить маммографию и ультразвук груди. УЗИ и маммографию она должна сделать в определенный день менструального цикла, иначе процедура неэффективна. На процедуру УЗИ в начальном звене тоже есть очередность, поскольку нет такого количества аппаратов, которое бы позволяло все решать здесь и сейчас. После этих процедур пациентка попадает обратно к врачу за заключением. Уже больше, чем две недели. Я говорю про Москву, в регионах процесс еще более затягивается. Особенно нескор он в федеральных центрах: ожидание КТ и МРТ, которые подтверждают диагноз и дают возможность видеть распространенность процесса для назначения лечения, порой затягивается даже не на один месяц. Либо это платные услуги, которые вам предлагают здесь и сейчас».

Юлия Бондарь

Не утихают скандалы по поводу того, что больные раком и другими тяжкими недугами пациенты и их родственники вынуждены терпеть боль и унижения, «выбивая» каждую упаковку ампул или таблеток. «КП» выяснила упрощенный порядок назначения таких лекарств, введенный Минздравом

Мужественный человек, военный, контр-адмирал Вячеслав Апанасенко был болен раком. Он выстрелил в себя не из страха перед болезнью, а чтобы освободить родных от бесконечных нервотрепок и унижений, связанных с «выбиванием» сильных обезболивающих. Проблема доступности таких препаратов наконец-то дошла до правительства. Вице-премьер Ольга Голодец поручила Минздраву разобраться, почему не оказали необходимую помощь погибшему контр-адмиралу. А также выяснить, как в целом обстоит дело с назначением обезболивающих для тех, кто в этом по-настоящему нуждается.

«ДОКТОРА НЕ ЗНАЮТ ПРАВИЛ»

«На днях в министерстве состоялось селекторное совещание, и оказалось, что главные врачи во многих регионах даже не знают, как правильно сделать назначение, выписать рецепт, отчитаться по использованным препаратам», — признала директор Департамента лекарственного обеспечения Минздрава Елена Максимкина. На практике же, как рассказывают измученные родственники онкобольных в соцсетях, нередко процедура добывания наркотических обезболивающих выглядит так: «Вначале вы должны попасть к онкологу, чтобы он подтвердил диагноз и выдал заключение, что могут понадобиться обезболивающие, потом — к участковому терапевту, чтобы выписал рецепт, потом — к главврачу больницы, чтобы поставил круглую печать, потом снова к онкологу, а потом в аптеку, где нужного обезболивающего может и не оказаться». При этом еще нужно выстоять очередь, застать каждого врача на месте и т.д. и т.п.

СПАСИТЕЛЬНЫЙ ПРИКАЗ

Сами медики признаются, что связаны по рукам и ногам жесткими правилами и проверками Госнаркоконтроля. Для многих страшным уроком стала история красноярского терапевта Алевтины Хориняк, которая оказалась на скамье подсудимых, нарушив правила выписки сильного обезболивающего лекарства для спасения пациента. Глава Госнаркоконтроля Виктор Иванов согласен, что стандарты хранения и отпуска сильнодействующих лекарств чересчур строги. Однако, по его мнению, все дело в нормативах Минздрава: «Чиновники от медицины так перегнули палку, что она сломалась», — заявил на прошлой неделе руководитель антинаркотического ведомства.

Но те самые чиновники приводят свой аргумент: еще в июле прошлого года вступил в силу Приказ Минздрава № 1175-н, который должен был значительно улучшить ситуацию с обеспечением пациентов наркотическими обезболивающими. Почему же этого не произошло?

ВСЕ ЗАВИСИТ ОТ ГЛАВВРАЧА

— Правила предельно упростили: сейчас назначить сильнодействующие обезболивающие при амбулаторном лечении вправе не только врач-онколог, но и участковый терапевт, и любой другой специалист по профилю заболевания, например, эндокринолог, невролог, — поясняет директор Департамента Минздрава Елена Максимкина. — При этом врач, который наблюдает больного, сам определяет потребность в обезболивании, сам выбирает препарат и назначает дозировку, никакие консилиумы, комиссии, согласования не нужны.

Впрочем, не все так просто. Приказ оговаривает, что главврач каждого медучреждения вправе «закрутить гайки» и постановить, что для назначения наркосодержащих и психотропных лекарств все же требуется согласование с врачебной комиссией. Но! Если специального решения об этом главврач не принял, то, исходя из приказа, автоматически действует упрощенный порядок, дающий полную волю лечащим докторам (согласно пунктам 31 и 32 Порядка назначения лекарств).

На практике же, как выяснилось на селекторном совещании Минздрава, «далеко не везде врачи информированы о новом порядке таких назначений». Более того, во многих регионах, по словам самих медиков, об исполнении приказа даже речь идти не может, пока местные власти не дадут отмашку и не примут свои дополнительные инструкции.

ОНКОЛОГОВ ЖДЕТ ЛИКБЕЗ

Выходит, тяжелобольные пациенты и их родственники страдают из-за того, что уже больше полугода действующий приказ Минздрава игнорируют местные медицинские чиновники и главврачи поликлиник и больниц? «Дело не только в этом — к сожалению, в нынешних правилах хранения и отпуска наркосодержащих обезболивающих по-прежнему много необоснованных строгостей и формальностей, которые затрудняют доступ к таким лекарствам», — сетует руководитель Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов. По подсчетам экспертов пациенты в России сейчас обеспечены необходимыми обезболивающими всего на 10% (!) от потребности.

Минздрав обещает провести дополнительные консультации с медицинским и пациентским сообществом, после чего правила, возможно, дальше упростят. А для врачей-онкологов в ближайшее время проведут обучающие совещания, чтобы «разжевать», как следует исполнять существующий приказ.

СЛОВО ВРАЧА

«Пациент еще не посинел? Тогда продолжаем формальности»

Алексей Николаев, врач анестезиолог-реаниматолог:

— Знаете, как выглядит процедура назначения больному 1 мл морфина в условиях стационара? Перед нами пациент, у него острый инфаркт миокарда, выраженные боли и начинающийся отек легких. Ему срочно нужно ввести морфин, иначе разовьется кардиогенный шок, и он умрет от острой сердечно-легочной недостаточности. Я, врач, должен написать в медкарте обоснованное показание для назначения наркотического препарата с описанием состояния и симптомов, указание даты и времени (кстати, для этого у меня должен быть специальный допуск, который делают только в Москве, и время проверки всех отосланных данных колеблется от 3 до 10 месяцев). Написав все это, передаю карту дежурной медсестре, она ищет заведующего отделением либо ответственного по больнице, чтобы те поставили подписи, заверяющие обоснованность назначения. Пациент там не синенький еще? Нет, вроде, тогда продолжаем. Медсестра, взяв карту, идет к сейфу суточного хранения с двумя замками, подключенному к пульту центральной охраны. Если в нем нет морфина, а так чаще всего и бывает, то нужно идти в специальную бронированную комнату с армированными стенами, которая может находиться в другом корпусе, а идти надо по улице зимой и ночью. В комнате другая медсестра проверяет наличие всех подписей, переписывает все в журнал учета и выдает злосчастную ампулу (которую нужно будет принести обратно!) или наберет ее в принесенный шприц. А потом еще нас ждут процедуры отчетности по использованию препарата…

НА ЗАМЕТКУ

Пять важных правил назначения сильнодействующих препаратов

Кликните для увеличения

Рецепт от боли

1 Пациент наблюдается у участкового терапевта или онколога.

Если возникает острая боль или усиливается боль хроническая до такой степени, что обычные анальгетики не помогают, сам больной или его представитель (родственник) идут на прием к лечащему врачу без предварительной записи для получения рецепта.

Препарат назначает онколог, рецепт выписывает терапевт.

Препараты по спецрецептам выдают не все аптеки, а только те, к которым «прикреплен» пациент (поликлиника или онкодиспансер передают списки больных в аптеку).

Важно: адрес аптеки, где будет выдаваться лекарство, нужно уточнить у врача, выписавшего рецепт.

2 Пациент выписывается из стационара или хосписа.

По решению администрации ему выдается на руки обезболивающий препарат, но не более чем для пятидневного использования. В случае если лекарство не выдается, пациенту выписывается рецепт, по которому препарат получается в аптеке.

Выписывать пациента накануне выходных и праздничных дней, не обеспечив его обезболивающим, запрещено.

3 Пациент наблюдается выездной службой хосписа.

В этом случае специалисты хосписа лишь консультируют больного и его родственников. Рецепт на обезболивающее все равно необходимо получить у лечащего терапевта или онколога в поликлинике (онкодиспансере) по месту жительства.

Важно: что делать, если «свой» врач в отпуске или на больничном? В любом медучреждении особым приказом утверждается перечень работников, имеющих право на выписку наркотических препаратов для обезболивания. Нужно обратиться к заместителю главного врача по лечебной части или самому главному врачу.

Что делать, если сам пациент не может прийти за рецептом?

Выписать препарат может родственник или соцработник. Если это делают соседи или друзья, необходимо оформить нотариальную доверенность и заявление на получение наркотических средств за пациента.

Доверенному лицу нужно иметь свой паспорт и копию паспорта больного.

Как правильно оформить рецепт?

Чтобы выписать новый рецепт, нужно сдать лечащему врачу ампулы от использованного лекарства и использованные пластыри. Получать рецепты и сдавать ампулы должен тот, кто написал заявление на получение наркотиков. Не забыть поставить на выписанный рецепт подпись главного врача и печать лечебного учреждения. Если назначается несколько препаратов — для каждого выписывается отдельный рецепт.

Как происходит корректировка дозы?

Участковый терапевт осматривает больного не реже 1 раза в 10 дней. Районный онколог — не реже одного раза в месяц. При необходимости меняется схема лечения и подбираются и выписываются новые препараты и дозы.

Можно ли увеличить количество лекарства, выписанного в одном рецепте?

Да, можно. В нерабочие и праздничные дни аптеки, в которых отпускают наркотики, чаще всего не работают. Кроме того, увеличить количество препарата можно, если, например, больного вывозят на дачу. Об этом надо поставить в известность врача и попросить скорректировать назначение. Правда, увеличить максимально разрешенное количество выписываемого препарата в расчете на один рецепт можно не более чем в два раза.

Документ, регулирующий отпуск наркотических лекарств: приказ Минздрава России N 1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форме рецептурных бланков, их учета и хранения».

Подготовлено по материалам Минздрава России и фонда помощи хосписам «Вера»

Горячая линия 8-800-100-01-91

В последнее время в Москве участились случаи суицида онкобольных. Как сообщил заммэра по вопросам социального развития Леонид Печатников, в феврале добровольно ушли из жизни 10 онкобольных. Знали о своем диагнозе 7 из них. Только 20 февраля были совершены два самоубийства: из окна 6-го этажа выбросился 86-летний пенсионер, еще один больной был найден повесившимся.

Печатников подчеркнул, что в столице нет проблем с выпиской рецептов на обезболивающие препараты. И пообещал, что каждый случай суицида будет тщательно проверен. В департаменте здравоохранения открылась «горячая линия», куда могут обратиться те, у кого возникли проблемы с получением обезболивающих или появились суицидальные мысли.

Звонить можно круглосуточно по номерам:

8-495-768-58-47,

За медицинской помощью обращайтесь по телефонам:

8-499-245-00-03,

Важно

С 12 июля 2015 года вступит в силу закон N 501-ФЗ от 31.12.2014 «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Этими поправками:

  • увеличивается срок действия рецепта на наркотические обезболивающие с 5 до 15 дней;
  • право выдавать наркотики получают медучреждения в местности, где нет специализированных аптек (например, на селе);
  • отменяется необходимость сдавать пустые ампулы и использованные пластыри для получения следующей порции обезболивающих.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *